Consejos para la documentación de la terapia ocupacional

Si eres un profesional de la terapia ocupacional, ya sabes todo sobre la temida palabra “d” llamada documentación. Forma parte de la vida diaria de un terapeuta, y a veces puede parecer que es lo único que hacemos. Desgranemos esta temida tarea con algunos consejos de documentación de terapia ocupacional y veamos el lado positivo de la documentación en terapia. Encontrará información sobre las notas SOAP en terapia ocupacional, así como las notas COAST y cómo combinar las notas SOAP con las notas COAST para la documentación de terapia ocupacional centrada en el cliente.

Documentación de terapia ocupacional

La documentación diaria (junto con la temida productividad) no es el aspecto más divertido o esperado de la profesión de la terapia ocupacional, pero es una parte necesaria para poder apreciar y comprender plenamente la necesidad de nuestro servicio y determinar si está marcando la diferencia en la vida de nuestro cliente. Además, tenemos que hacerlo para que nos paguen por nuestro servicio y, bueno, seamos sinceros, para ganarnos la vida.

Cuando se trata de realizar todas las tareas diarias de un terapeuta, los requisitos de documentación pueden afectar a la productividad. Estos son los trucos de productividad de la terapia que pueden ayudar a conseguirlo todo.

Así pues, dicho todo esto, hablemos de la documentación del tratamiento y de los componentes necesarios para demostrar la necesidad de los servicios de terapia ocupacional y, al mismo tiempo, proporcionar un registro del progreso y las necesidades del cliente. Pero primero, empecemos por eliminar la negatividad del proceso y llenemos los espacios en blanco con formas positivas de ver este acto que consume tiempo.

Bien, aquí vamos…

D – Declarar la genialidad de OT

O – Enunciar con optimismo los posibles resultados

C – Celebrar los pequeños éxitos del cliente

U – Descubrir los próximos pasos, por pequeños que sean

M – Mencionar el compromiso de “marcar la diferencia”

E – Mostrar con entusiasmo la necesidad de logro del cliente

N – Narra los logros de tu cliente

T – Compartir reflexivamente los retos y cómo la terapia ocupacional puede ayudar a superarlos

A – Afirmar los deseos del cliente

T – Explicar con tacto el plan único de OT para superar los obstáculos

I – Identificar al TO como un socio esencial en el plan de terapia del cliente

O – Comunicar abiertamente las respuestas serias de los clientes

N – Informar notablemente de los puntos fuertes del cliente para la consecución de objetivos

¿Cómo es eso de la positividad?

La documentación del tratamiento debe ser proporcionada para compartir todo sobre su duro trabajo como terapeuta y cómo usted hace un impacto y una diferencia en las vidas de sus clientes y sus familias. Hay muchas maneras en que un profesional de la terapia aborda la documentación de las sesiones de tratamiento.

En los más de 20 años que llevo practicando la T.O., he cambiado mis estrategias y enfoques de documentación de muchas maneras. Cada año tiendo a cambiar un poco más en base a la experiencia y a la necesidad de clarificar la T.O. como un servicio de tratamiento valioso en la vida de mis clientes.

Terapia ocupacional Notas de jabón

Las notas SOAP de terapia ocupacional cubren todos los aspectos de la documentación utilizando un acrónimo fácil de recordar. La mayoría de los terapeutas utilizan el formato de nota SOAP desarrollado por el Dr. Lawrence Weed, que se originó a partir de su historia clínica original orientada a los problemas.

El acrónimo de la nota SOAP proporciona los componentes necesarios para la documentación del tratamiento que cumple con los requisitos de las agencias de reembolso, al tiempo que proporciona la información necesaria para documentar el progreso y la regresión y hacer un plan para el servicio posterior.

A continuación, un breve repaso al formato de las notas S.O.A.P:


S es para la información subjetiva que es lo que el cliente/familia declara o presenta como relevante para la terapia, (piense en ello como el estado actual de su cliente, su comportamiento o las respuestas a sus preguntas),

O es de objetivo, que es lo que usted y el cliente hicieron juntos para abordar sus metas, (piense en ello como acciones medibles, cuantitativas y observables durante la sesión)

A es para la evaluación, que es cómo el cliente hizo o cómo respondió durante el tratamiento, (piense en ello como la adición de la validez y la interpretación de la información escrita en la sección S y O), y

LaP es para el plan, que es lo que usted pretende hacer la próxima vez para abordar la respuesta del cliente esta vez, como los próximos pasos, la revisión de los pasos, etc., (piense en ello como su plan de tratamiento para la próxima vez).

Notas de jabón en la documentación de terapia ocupacional

Documentación de COAST

Un nuevo método de escritura de objetivos llamado el método C.O.A.S.T. que fue desarrollado por Crystal A. Gateley, PhD, OTR/L y Sherry Borcherding, MA, OTR/L. Las notas de la costa también pueden proporcionar un enfoque sólido para la documentación de la terapia ocupacional dentro del formato de las notas S.O.A.P. En el método COAST de redacción de notas, la documentación se centra en el cliente, empezando por la tarea realizada, basándose en las ocupaciones, e incluye directrices claras para documentar los niveles de asistencia, las condiciones en las que el cliente realiza las tareas y se centra en el tiempo.

Cuando los objetivos se escriben utilizando el formato COAST, puede ser fácil mantenerse en el objetivo con objetivos e intervenciones centrados en el cliente. A continuación se presenta una breve reseña del método C.O.A.S.T. para la redacción de objetivos:

LaC es de cliente. Identificar al cliente con el que se trabaja en la sesión de tratamiento.

La O es de ocupación. Identifique la tarea funcional o el objetivo que se aborda en la sesión.

A es para el nivel de asistencia. ¿Qué nivel y tipo de ayuda necesita el cliente para realizar la tarea?

LaS es de condición específica. Qué condiciones son necesarias para que el cliente realice las tareas.

LaT es de tiempo. ¿Para cuándo se espera alcanzar el objetivo?

Notas de COAST para la documentación de terapia ocupacional

NOTAS DEL JABÓN + NOTAS DE LA COSTA

La unión de estas dos estructuras de siglas puede generar una nota de tratamiento sólida que puede proporcionar a los organismos de reembolso la información necesaria para justificar su servicio, al tiempo que demuestra las necesidades y el progreso del cliente.

Seguir el formato de la nota SOAP mientras se intercalan los componentes de la nota COAST asegurará que se mire al cliente en su totalidad y que se proporcione una documentación centrada en el cliente que valide su servicio mientras se impulsa el tratamiento para asegurarse de que el cliente logra sus objetivos para que pueda vivir su mejor vida.

Estas estructuras de acrónimos también pueden ayudarle, como profesional, en sus futuras necesidades de papeleo para el informe de progreso, la reevaluación y la redacción de objetivos específicos para cada uno de sus clientes.

¿Cuáles son los atributos definitivos de la redacción de notas de tratamiento terapéutico? Echemos un vistazo aquí:

1. Sea específico para el cliente

2. Ser legible y claro

3. Ser coherente y organizado

4. Ser minucioso

5. Ser oportuno

6. Basarse en el valor

7. Piense positivamente en la documentación de OT (consulte el acrónimo DOCUMENTACIÓN más arriba)

La próxima vez que empiece a sentarse a escribir sus notas de tratamiento, visite el acrónimo de DOCUMENTACIÓN anterior para conseguir un estado de ánimo positivo y recuerde que es el momento de dejar que sus habilidades brillen, demostrar el valor de la terapia ocupacional en la vida de su cliente y mostrar el progreso y las necesidades de su cliente para un servicio basado en la ocupación que puede ayudar a conseguir salud, bienestar y calidad de vida.

Regina Allen

Regina Parsons-Allen is a school-based certified occupational therapy assistant. She has a pediatrics practice area of emphasis from the NBCOT. She graduated from the OTA program at Caldwell Community College and Technical Institute in Hudson, North Carolina with an A.A.S degree in occupational therapy assistant. She has been practicing occupational therapy in the same school district for 20 years. She loves her children, husband, OT, working with children and teaching Sunday school. She is passionate about engaging, empowering, and enabling children to reach their maximum potential in ALL of their occupations as well assuring them that God loves them!

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